Аневризмы аорты и периферических артерий

Аневризмы аорты и периферических артерий

Под аневризмой сосуда принято осознавать локальное либо диффузное расширение просвета, превышающее обычный поперечник в 2 раза и поболее.

Систематизация аневризм по этиологии:

1. Прирожденные аневризмы, наблюдающиеся при заболеваниях стены аорты (болезнь Марфана, фиброзная дисплазия, синдром Элерса—Данло).

2. Обретенные аневризмы возникающие вследствие: 1) невоспали­тельных болезней (атеросклеротические, послеоперационные, травмати­ческие аневризмы); 2) воспалительных болезней Аневризмы аорты и периферических артерий (специфичных — ту­беркулез и сифилис и неспецифических — аортоартериит; микотические поражения).

Предпосылкой образования аневризм может быть идиопатический медионек-роз Эрдгейма, медионекроз во время беременности.

Аневризмы аорты

Большая часть аневризм аорты имеют атеросклеротический генез. Макро­скопически внутренняя поверхность атеросклеротической аневризмы пред­ставлена атероматозными бляшками, местами изъязвленными и кальцини­рованными. Снутри полости аневризмы пристеночно Аневризмы аорты и периферических артерий размещаются уплот­ненные массы фибрина. Они составляют "тромботическую чашечку". Отмеча­ется поражение мышечной оболочки с дистрофией и некрозом эластиче­ских и коллагеновых мембран, резкое истончение медии и адвентиции и утолщение интимы за счет атероматозных масс и бляшек — эластический каркас стены оказывается фактически разрушенным. Равномерно накап­ливаясь и спрессовываясь под давлением Аневризмы аорты и периферических артерий крови, тромботические массы мо­гут практически вполне заполнить аневризматический мешок, оставив только узенький просвет для тока крови. В связи с ухудшением трофики заместо ожи­даемой организации "тромботической чашечки" появляется ее некроз в месте прилегания к стенам аневризмы, повреждается и сама стена. Таким обра­зом, отложения фибрина приводят не Аневризмы аорты и периферических артерий к укреплению, а к ослаблению стены аневризмы.

По морфологическому строению стены аневризмы подразделяют на ис­тинные и неверные.

Образование настоящих аневризм связано с поражением сосудистой стен­ки разными патологическими процессами (склероз, сифилис и т. д.). При настоящих аневризмах структура сосудистой стены сохраняется. Стена неверных аневризм представлена рубцовой соединительной тканью, образовавшейся Аневризмы аорты и периферических артерий в процессе организации пульсирующей гематомы. Приме­рами неверных аневризм служат травматическая и послеоперационная анев­ризмы.

По форме аневризмы делятся на мешотчатые и веретенообразные. Для первых типично локальное выпуклость стены аорты, для вторых — диффузное расширение всей окружности аорты.

Патологическая физиология. При аневризме отмечается резкое замедле­ние линейной скорости кровотока в мешке Аневризмы аорты и периферических артерий, его турбулентность. В дисталь-ное русло поступает только около 45% объема крови, находящейся в анев­ризме. Механизм замедления кровотока в аневризматическом мешке обу­словлен тем, что основной поток крови, проходя по аневризматической по­лости, устремляется повдоль стен. Центральный поток при всем этом замедляет­ся вследствие возврата крови, обусловленного турбулентностью Аневризмы аорты и периферических артерий кровотока, наличием тромботических масс в аневризме.

По клиническому течению принято выделять не осложненные, ослож­ненные, расслаивающиеся аневризмы. Более частыми отягощениями аневризм являются: 1) разрыв аневризматического мешка с профузным, угрожающим жизни кровотечением и образованием мощных гематом, 2) тромбоз аневризмы, эмболия артерий тромботическими массами, 3) ин­фицирование аневризмы с развитием флегмоны окружающих тканей.

Аневризмы Аневризмы аорты и периферических артерий грудной аорты.Частота их, по данным патологоанатомиче-ских вскрытий, варьирует в границах 0,9—1,1%. Различают аневризмы кор­ня аорты и ее синусов (синусов Вальсальвы), восходящей аорты, дуги аорты, нисходящей аорты, торакоабдоминальные аневризмы. Вероятны сочетан-ные поражения смежных частей.

Этиология и патогенез. К развитию аневризм приводят как прирожденные заболевания (коарктация Аневризмы аорты и периферических артерий аорты, синдром Марфана, прирожденная извитость дуги аорты), так и обретенные (склероз, сифилис, синдром Такая-су, ревматизм), также травмы грудной клеточки. Аневризмы могут появляться и в области сосудистого шва после операций на аорте.

При аневризме нарушается обычный кровоток в дистальном отделе аорты, увеличивается нагрузка на левый желудочек и усугубляется коронарное кровообращение. У Аневризмы аорты и периферических артерий неких нездоровых появляется дефицитность аорталь­ного клапана, усугубляющая тяжесть гемодинамических нарушений.

Клиническая картина и диагностика зависят от локализации аневризмы и ее размеров. При маленьких аневризмах клинических проявлений может не быть.

Для аневризм среднего и огромного размера свойственны боли, обуслов­ленные давлением на окружающие ткани и растяжением нервных сплете­ний Аневризмы аорты и периферических артерий аорты. При аневризмах дуги аорты боль почаще локализуется в груди и иррадиирует в шейку, плечо и спину; при аневризмах восходящей аорты боль­ные отмечают боль за грудиной, а при аневризмах нисходящей аорты — в межлопаточной области. Если аневризма сдавливает верхнюю полую вену, то появляется боль в голове, отек лица Аневризмы аорты и периферических артерий, удушье. При огромных аневризмах дуги и нисходящей аорты появляется осиплость голоса (сдавление возврат­ного нерва); время от времени возникает дисфагия (сдавление пищевого тракта). Часто нездоровые сетуют на одышку и кашель, связанные с давлением аневризматического мешка на трахею и бронхи. Время от времени появляется затруднение дыха­ния, нарастающее в горизонтальном положении Аневризмы аорты и периферических артерий. При вовлечении в про­цесс веток дуги аорты могут присоединиться симптомы приобретенной не­достаточности кровоснабжения мозга. При торакоабдоминальных аневризмах может быть развитие синдрома брюшной жабы (angina abdominalis).

Осмотр нездоровых выявляет одутловатость, синюшность лица и шейки, набу­хание шейных вен вследствие затруднения венозного оттока. Пульсирующее выпуклость на фронтальной поверхности грудной клеточки Аневризмы аорты и периферических артерий бывает обосновано большой аневризмой, разрушающей грудину и ребра. Сдавление шейного симпатического ствола проявляется синдромом Бернара—Горнера.

При синдроме Марфана (аномалия развития соединительной ткани) нездоровые имеют соответствующий внешний облик: высочайший рост, узенькое лицо, не­пропорционально длинноватые конечности и паукообразные пальцы; время от времени выявляют кифосколиоз, воронкообразную грудную клеточку. У Аневризмы аорты и периферических артерий 50% нездоровых имеется вывих либо подвывих хрусталика.

При поражении брахиоцефальных артерий наблюдают асимметрию пульса и давления на верхних конечностях, расширение границ сосудистого пучка на право от грудины. Частым симптомом заболевания является систо­лический шум, который при аневризмах восходящей аорты и дуги аорты выслушивается во 2-м межреберье справа от Аневризмы аорты и периферических артерий грудины. Он обоснован турбулентным нравом кровотока в полости аневризматического мешка. При аневризме, сочетающейся с дефицитностью аортального клапана, в 3-ем межреберье слева от грудины выслушивается систолодиастолический шум.

Рентгенологическим признаком аневризмы грудной аорты является наличие гомогенного образования с ров­ными четкими контурами, неотделимо­го от тени аорты и пульсирующего син­хронно с ней. Аневризмы Аневризмы аорты и периферических артерий восходящего и нисходящего отделов аорты в особенности отлично выслеживаются во II косой проекции. При рентгенологическом ис­следовании можно найти также смещение аневризмой трахеи, бронхов и пищевого тракта, контрастированного барием.

Компьютерная томография позволя­ет найти локализацию и размеры аневризм, наличие в полости аневриз-матического мешка тромботических масс (рис Аневризмы аорты и периферических артерий. 18.17). Эхокардиография дает возможность выявить аневризмы восхо­дящего отдела и дуги аорты. В последние годы для диагностики аневризм грудной аорты нередко используют УЗИ с помощью чреспищеводного дат­чика.

В диагностике аневризм почаще употребляют ангиографию по Сельдингеру, которую целенаправлено делать в 2-ух проекциях с введением контраст­ного вещества в восходящую аорту Аневризмы аорты и периферических артерий. Диагноз может быть доказан и при КТ- и MP-ангиографии. Дифференциальный диагноз следует проводить с новообразованиями легких и средостения.

Исцеление. Обычно, делают резекцию аневризмы с протезированием аорты. В последние годы стали использовать закрытое эндолюминальное эндо-протезирование аневризм особым эндопротезом, который вводится в просвет аневризмы при помощи специального проводника и фиксируется вы Аневризмы аорты и периферических артерий­ше и ниже аневризматического мешка крючками, расположенными на кон­цах протеза. Самые большие технические трудности представляют оперативные вмешательства при аневризмах дуги аорты, когда сразу делают и реконструкцию брахиоцефальных артерий.

Прогноз. При аневризмах грудной аорты прогноз неблагоприятный. Большая часть нездоровых погибают в течение 2—3 лет от разрывов аневризмы либо сердечной дефицитности Аневризмы аорты и периферических артерий.

Расслаивающие аневризмы грудной аортысоставляют 20% аневризм это­го сектора и 6% всех аневризм аорты, характеризуются надрывом интимы и расслоением стены аорты током крови, проникающей меж интимой и мышечной оболочкой. Процесс образования расслаивающей аневризмы на­чинается с надрыва и отслойки интимы (фенестрации), вследствие чего под воздействием высочайшего кровяного давления Аневризмы аорты и периферических артерий появляется неверный просвет ме­жду интимой и модифицированной мышечной оболочкой — дополнительный канал в стене аорты. Более нередкой предпосылкой развития расслаивающих анев­ризм является атеросклеретическое поражение стены аорты при наличии сопутствующей артериальной гипертензии. Другими причинами могут быть синдром Марфана, идиопатический медионекроз Эрдгейма. Различают три типа расслаивающих аневризм: I тип — расслоение восходящей аорты с Аневризмы аорты и периферических артерий тен­денцией к распространению на другие ее отделы; II тип — расслоение только восходящей аорты; III тип — расслоение нисходящего отдела аорты с возможностью перехода на брюшной ее сектор (рис. 18.18).

Клиническая картина. Симптомы расслоения аорты многообразны и мо­гут имитировать фактически все сердечно-сосудистые, также неврологи­ческие и урологические Аневризмы аорты и периферических артерий заболевания. Появление тех либо других симптомов находится в зависимости от локализации фенест-рации интимы и протяженности рас­слоения, сдавления веток аорты. Начало заболевания характеризуется неожиданным возникновением очень насыщенных болей за грудиной, ир-радиирующих в спину, лопатки, шейку, верхние конечности, сопровож­дающихся увеличением артериально­го давления и двигательным беспо­койством. Схожая Аневризмы аорты и периферических артерий клиническая картина ведет к неверному диагно­зу инфаркта миокарда.

Когда расслоение начинается с восходящей аорты (I и II типы рас­слаивающих аневризм), может быть острое развитие дефицитности клапана аорты с возникновением соответствующего систолодиастолического шума на аорте, а время от времени и коронарной дефицитности вследствие вовлечения в па Аневризмы аорты и периферических артерий­тологический процесс венечных артерий. Нарушение кровотока по брахио-цефальным артериям ведет к томным неврологическим нарушениям (геми-парезы, инсульты и т. д.) и асимметрии пульса на верхних конечностях. По мере распространения расслаивающей аневризмы на нисходящий и брюш­ной отделы аорты присоединяются симптомы сдавления висцеральных ее веток, также признаки артериальной дефицитности Аневризмы аорты и периферических артерий нижних конечно­стей. Концом заболевания является разрыв стены аорты, сопровождаю­щийся мощным кровотечением в плевральную полость либо полость пе­рикарда со смертельным финалом.

Период расслоения может быть острым (до 48 ч), под острым (до 2— 4 нед) либо приобретенным (до нескольких месяцев). В течение первых 2 дней погибают до 45% нездоровых.

В диагностике расслаивающих Аневризмы аорты и периферических артерий аневризм употребляют рентгенологический и ультразвуковой способы исследования, компьютерную томографию и аор-тографию. Рентгенологическое исследо­вание позволяет найти расшире­ние тени средостения, аорты, а время от времени и наличие гемоторакса. Эхокардиография дает возможность выявить повышение размеров восходящей аорты, расслоение стены корня аорты, дефицитность клапана аорты. При помощи УЗИ и ком­пьютерной томографии при Аневризмы аорты и периферических артерий расслаи­вающей аневризме удается зарегистри­ровать два просвета и два контура стен­ки аорты (рис. 18.19), найти ее протяженность, также прорыв в по­лость плевры либо перикарда. Главным ангиографическим признаком расслаи­вающей аневризмы является двойной контур аорты.

Исцеление. В остром периоде может быть проведение ограниченного исцеления, направленного Аневризмы аорты и периферических артерий на снятие боли и понижение кровяного давления. В ряде всевозможных случаев это позволяет перевести острое расслоение в хроническое и выполнить оперативное исцеление в более бла­гоприятных критериях. Но прогрессирование расслоения, развитие ост­рой аортальной дефицитности, сдавление актуально принципиальных веток аор­ты, угроза разрыва либо разрыв аневризмы являются показаниями к экстрен­ной Аневризмы аорты и периферических артерий операции. Зависимо от размеров аневризмы у одних нездоровых про­изводят ее резекцию, сшивание расслоенной аортальной стены с последую­щим анастомозом конец в конец, у других — резекцию с протезированием аорты. При дефицитности клапана аорты операцию дополняют его про­тезированием.

Аневризмы брюшной аорты. Поданным патологоанатомических вскры­тий, такие аневризмы наблюдаются Аневризмы аорты и периферических артерий в 0,16—1,06% случаев.

Этиология и патогенез. К развитию аневризм брюшной аорты приводят те же заболевания, которые вызывают образования аневризм грудной аорты. Основной предпосылкой является склероз.

По локализации выделяют последующие типы аневризм брюшного отдела аорты:

I тип — аневризма проксимального сектора брюшной аорты с вовлече­нием висцеральных веток;

IIтип — аневризма инфраренального сектора без вовлечения Аневризмы аорты и периферических артерий бифурка­ции;

IIIтип — аневризма инфраренального сектора с вовлечением бифурка­ции аорты и подвздошных артерий;

IV тип — полное поражение брюшной аорты.

V подавляющего большинства нездоровых аневризмы размещаются ниже уровня отхождения почечных артерий.

Можно также поделить аневризмы по их величине на малые (поперечником до 6 см) и огромные (более Аневризмы аорты и периферических артерий 6 см). Существует ровная зависимость меж раз­мерами аневризм и их склонностью к разрывам. При малых аневризмах вы­живаемость в течение 1 года составляет 75%, в течение 5 лет — 48%. Если поперечник аневризмы больше 6 см, то выживаемость в течение года — 50%, в течение 5 лет — только 6% .

Клиническая картина и диагностика. Более неизменным симптомом являются боли в животике. Они Аневризмы аорты и периферических артерий локализуются обычно в околопупочной об­ласти либо в левой половине животика, могут быть непрерывными ноющими либо приступообразными; время от времени иррадиируют в поясничную либо паховую область, у неких нездоровых локализуются в большей степени в спине. Бо­ли появляются вследствие давления аневризмы на нервные корни спин­ного мозга Аневризмы аорты и периферических артерий и нервные сплетения забрюшинного места. Часто нездоровые сетуют на чувство усиленной пульсации в животике, чувство тя­жести и распирания в эпигастральной области, вздутие животика. Время от времени сни­жается аппетит, возникают тошнота, рвота, отрыжка, запоры, похудание, что связано с компрессией желудочно-кишечного тракта или с вовлечени­ем в патологический Аневризмы аорты и периферических артерий процесс висцеральных веток брюшной аорты. Анев­ризма брюшной аорты может протекать бессимптомно. При осмотре боль­ных в горизонтальном положении часто выявляют усиленную пульсацию аневризмы. При пальпации в верхней половине животика, почаще слева от сред­ней полосы, определяют пульсирующее опухолевидное образование плотно-эластической смеси, безболезненное либо малоболезненное, почаще недвижное. При Аневризмы аорты и периферических артерий аускультации над образованием выявляют систоличе­ский шум, проводящийся на бедренные артерии.

Пальпируемую аневризму время от времени принимают за опухоль брюшной по­лости либо почки, но наличие пульсаций и систолического шума (в 75% случаев) помогает поставить правиль­ный диагноз.

Для диагностики аневризм брюшной аорты употребляют УЗИ (рис. 18.20), КТ либо МРТ. На поперечных срезах Аневризмы аорты и периферических артерий анев­ризма представляется в виде полостного образования округленной формы. В про­дольной плоскости исследования вере­тенообразная аневризма имеет форму овала. Мешотчатая аневризма характе­ризуется выбуханием одной из стен. При отсутствии пристеночных тромбов просвет аневризмы остается однород­ным, не содержащим включений. Гораз­до почаще снутри аневризматического рас­ширения определяются неоднородные структуры Аневризмы аорты и периферических артерий, которые представляют собой пласты фибрина, тромботические и атероматозные массы, составляющие "тромботическую чашечку".

Беря во внимание ясную визуализацию тромботических масс при УЗИ, КТ и МРТ, эти способы (в отличие от классической ангиографии) позволяют найти настоящие размеры аневризмы с точностью до 2 мм. УЗИ, КТ и МРТ позволяют достоверно Аневризмы аорты и периферических артерий судить о распространении аневризмы на груд­ной отдел аорты, висцеральные ветки и подвздошные артерии, определять протяженность аневризматического расширения, поперечник просвета, толщи­ну тромботических масс, признаки истончения либо расслоения стены.

Показания к ангиографии появляются только тогда, когда проведенные ис­следования не дают достаточной инфы. Для выполнения ангиогра­фии употребляют методику Сельдингера.

Отягощения Аневризмы аорты и периферических артерий. Более частым финалом заболевания является разрыв аневризмы. Почаще кровотечение происходит в забрюшинное место, пореже — в брюшную полость, наблюдаются случаи прорыва в органы желу­дочно-кишечного тракта и нижнюю полую вену.

При разрыве аневризмы нездоровые отмечают неожиданное возникновение интен­сивной боли в животике либо резкое усиление имевшихся болей, тошноту, рво Аневризмы аорты и периферических артерий­ту, общую слабость. При огромных гематомах, сдавливающих почки, моче­точники и мочевой пузырь, боль может иррадиировать в паховую область и половые органы, время от времени появляются дизурические явления.

Прямо за разрывом, обычно, развивается тяжелое шоковое состоя­ние. При прорыве аневризмы в органы желудочно-кишечного тракта неред­ко наблюдаются Аневризмы аорты и периферических артерий рвота кровью и дегтеобразный стул. У неких нездоровых нарушается кровообращение в нижних конечностях с похолоданием и оне­мением их, исчезновением пульса на периферических артериях вследствие сдавления подвздошных артерий гематомой.

При осмотре у значимой части нездоровых определяют вздутие животика. Если прорыв аневризмы произошел в забрюшинное место, то животик почаще бывает мягеньким, если Аневризмы аорты и периферических артерий в свободную брюшную полость — возникают за­щитное напряжение мускул фронтальной брюшной стены и симптомы раздра­жения брюшины. Практически у всех нездоровых в брюшной полости удается паль­пировать болезненное пульсирующее образование, над которым выслуши­вается систолический шум.

Прорыв аневризмы в нижнюю полую вену всегда сопровождается стремительно нарастающей сердечной Аневризмы аорты и периферических артерий дефицитностью по правожелудочковому типу.

В схожих случаях над пальпируемым образованием нередко определяется систолическое дрожание ("кошачье мурлыканье").

Исцеление. Обычно делают резекцию аневризмы с протезированием брюшной аорты (рис. 18.21). При огромных аневризмах стены аневризматического мешка интимно спаяны с окружающими тканями. В связи с этим его удаление связано с угрозой повреждения больших Аневризмы аорты и периферических артерий вен (нижняя полая, подвздошные), кишки, мочеточника. В этих случаях объем операции сводится к вскрытию аневризматического мешка, удалению из него тромботических масс и протезированию аорты.

В последние годы для исцеления торакальных и абдоминальных аневризм аорты стали использовать эндоваскулярное протезирование (рис. 18.22). Проведение эндопротеза в аорту осуществляется через артериотомическое отверстие в бедренной Аневризмы аорты и периферических артерий артерии с помощью специального проводника, снабженного гемостатическим клапаном, предот­вращающим кровотечение во время манипуля­ций. Имплантация эндопротеза преследует цель "выключения" аневризматического мешка из кро­вообращения. Обозначенная техника находит приме­нение у пациентов с высочайшим риском традицион­ных хирургических вмешательств. Аналогичный подход употребляется в лечении аневризм другой локализации (подвздошных, подколенных арте­рий и Аневризмы аорты и периферических артерий др.).

Прогноз. При аневризмах брюшной аорты про­гноз неблагоприятный. Практически все нездоровые поги­бают в течение первых 3 лет от разрыва анев­ризмы.

Рис. 18.22.Эндоваскулярное протезирование аневризмы брюшной аорты.


anketa-luchshij-prepodavatel-detskoj-shkoli-iskusstv.html
anketa-moryaka.html
anketa-muzeya-kukol-i-igrushek.html