Анкета для предварительного опроса

1. Фамилия Имя Отчество:_________________________________

2. Год рождения:_______________

3. Контактные телефоны:__________________, эл.почта________

4. Город фактического проживания _________________________

5. Какую основную задачку Вы желаете решить при воззвании __________________________________________________________

6. Мигрени: не/бывают, как нередко 1, 2, 3 раза в неделю/месяц, от чего проходят – сон, таблетка____________________, без помощи других.

7. Бронхи и Легкие:Курение нет\да, с какого возраста ____________, количество сигарет в Анкета для предварительного опроса сутки____________________.

Пассивное (присутствие в помещении с курящими) курение да\нет, сколько часов в сутки__________

Кашель по утрам, деньком, ночкой, мокрота есть\нет, количество _____мл, цвет мокроты - прозрачный, белоснежный, желтоватый, зеленоватый.

Нередко ли ОРВИ, в прошедшем бронхиты, астма, др._______

8. Сердечко: Не\ощущаю сердцебиение, (нередкое – более 80 ударов за минуту, неритмичное, неспешное – наименее 60 ударов Анкета для предварительного опроса за минуту)

Не\связанные с дыханием и движениями боли в грудной клеточке.

От чего проходят боли: сон, физические нагрузки, пилюли (какие?)__________________________________________.

Кровяное давление и не\повышается, наибольшие цифры___________, рациональные цифры_________________, какие пилюли принимаете________________________________________.

Операции на сердечко, других сосудах___________________.

9. На сегодня находятся ли препядствия в ротовой полости (тонзиллит Анкета для предварительного опроса, кариес, парадонтоз, кровоточивость десен, изменение вкусов и др.________________).

10. Как издавна Вы были у дантиста?______________________

11. Ваш язык: не\имеет налет белоснежного, желтоватого, кофейного цвета, отпечатки зубов на языке, географический язык, жжение на языке, и др.___________________________________

Не\бывает противный запах изо рта.

12. Пищевой тракт: чувство горечи во рту, жжение по ходу пищевому тракту, изжога Анкета для предварительного опроса (натощак, после пищи, ночкой).

13. Желудок: днем после пробуждения аппетит не\сохранен

Деньком сможете скушать все либо избирательно_____________________

Напишите 20 «любимых» товаров питания:_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________,

10 «не любимых» товаров питания:_____________________________________________________________________________________________________________________________.

14. Объем вашей разовой порции (измеряем приблизительно в ладонях) – 1, 2, 3, 4, трудно обусловиться, трудно ограничить размер порции.

15. Как длительно сохраняется чувство «полного» желудка______________________________________________.

16. Печень: чувство дискомфорта Анкета для предварительного опроса/распирания в правом подреберье, краснота, желтушность белковой оболочки глаз, боли в правом подреберье после пищи, натощак.

17. Какой вид алкоголя предпочитаете?___________________

Как нередко принимаете_______________, разовая порция в мл________

18. Поджелудочная железа: опоясывающие боли в высшей части животика до\после пищи, натощак, после алкоголя, после жирной пищи, др.____________________________________.

19. Кишечный тракт: боли в животике Анкета для предварительного опроса (натощак, до\после пищи, ночкой, рано с утра, деньком, др.________________________.

Завышенное газообразование в кишечном тракте не\вызывает дискомфорт, давность ______________________

Склонность к «жидкому стулу» 1, 2, 3, ___раза в день

Склонность к задержке «стула», 1,2,3,____раза в неделю/месяц.

Не\бывает видимых непереваренных остатков еды в каловых массах.

20. Ровная кишка: приобретенный геморрой, последнее обострение____, трещинка прямой Анкета для предварительного опроса кишки, обострение ____, в «стуле» слизь, кровь, др.______________________________

Операции на геморроидальных варикозных узлах, давность________________

Раздражение кожи и слизистой заднепроходного отверстия да\нет

Неудержание, запоры _______________________________

21. Почки: боли в поясничной области, не \усиливающиеся при движении тела, дыхании, слабеют в горизонтальном положении, в тепле.

22. Мочевой пузырь: боли при мочеиспускании по ходу уретры, боли Анкета для предварительного опроса в малом тазу, резкий больной позыв на мочеиспускание, малые порции мочи, подъемы в ночное время 1,2,3 раз.

23. Генетика:

На кого из родителей Вы похожи – папа, мать, бабушка, дедушка по папе, по маме, тетю, дядю по папе, по маме.

Были ли заболевания у родителей, бабушек и дедушек – инсульты, инфаркты, сладкий диабет, трудности Анкета для предварительного опроса с легкими, желудком, кишечным трактом, печенкой, желчным пузырем, щитовидной железой и др.______________________________________________________

24. У Вас в детстве были ли какие-либо заболевания, операции, госпитализации в стационар, лишная масса тела с юношества

____________________________________________________

25. Ранее были ли обследования гормональной системы (данные принести на прием):

Щитовидной железы – УЗИ и ТТГ, Антитела к ТПО Анкета для предварительного опроса – да, нет, отличия от нормы, норма, если помните какие цифры____________

Поджелудочной железы – УЗИ, ИРИ, С-пептид, гликированный гемоглобин да, нет_______________________

«Паразиты» по крови – хеликобактерпилори, токсоплазмоз, токсокароз, описторхоз и др.________________________________________________

Центральная нервная система – уровень пролактина

Для дам – ЛГ, ФСГ, эстроген, прогестерон, СА125, СА 15.3, РЭА да, нет

Для парней – ПСА свободный и общий, РЭА Анкета для предварительного опроса, тестостерон свободный и общий да, нет, цифры________________________________

26. Проводились ли ранее инструментальные способы обследования:ЭФГДС (исследование желудка), дуоденальное зондирование (желчный пузырь и желчь), МРТ позвоночника, суставов, УЗИ органов (сердца, печень, поджелудочная железа, почки, предстательная железа, матка и др._________________________), ЭКГ, ФЛГ ОГК, КТ легких, другое____________________________________________________

27. Проф вредности:_________________________________

28. Малый тазженщины: консультация гинеколога Анкета для предварительного опроса не\давно____месяцев\лет.

Менструация с 10, 11, 12, 13, 14, ___ лет, по 3, 5, 7 дней, не\обильные, цикл не\регулярный.

Беременности: 1,2,3,____ раз, роды 1,2,3,____раз, в возрасте_____________________________________________

Операции, кровотечения, микрофлора во влагалище, молочница, выделения _____________________________.

Принимаете ли Вы гормональные оральные контрацептивы, гормональную заместительную терапию? Как давно_____,

Какой препарат___________?

29. Малый таз мужчины: при УЗИ объем предстательной железы____см.куб Анкета для предварительного опроса.

Боли есть\нет, затруднения после начала и во время мочеиспускания, есть/нет, как давно_________________________

Выделения из мочеиспускательного канала (кровь, слизь, др._____________________________________________)

30. Кожный покров: сухой, обычный, жирный

Бледноватый, смуглый, загорает не\быстро

Сыпь на теле, область _______________________________

(даже если была в прошедшем).

Зуд кожного покрова не\имею

Болезней кожи на данный момент Анкета для предварительного опроса и в прошедшем не\имею____________________

Веснушки, папилломы, родинки, липомы и др. образования на коже, локализация_____________________________________

Ногтевые пластинки не\ровные, белоснежные точки есть\нет.

Волосы не\крепкие, не\много выпадают.

Не\Бывают эпизоды завышенной температуры тела более чем 37 грС.

31. Костно-мышечная система:синдром приобретенной вялости, боли в шейном, грудном, поясничном отделах позвоночника Анкета для предварительного опроса, боли в больших суставах (плечевые, локтевые, лучезапястные, тазобедренные, коленные, голеностопные), маленькие суставы кистей рук и стоп, др.___________________

32. Венозное русло: варикозные сетки на ногах, варикозное расширение вен ног, отеки на ногах, карий цвет кожного покрова на голенях, низкая переносимость положения стоя и сидя, потребность двигаться, в особенности к вечеру, плохо Анкета для предварительного опроса переносится горячая температура среды.

33. Сон с 22-00, 23-00, 24-00, 1-00__________, до 5-00, 6-00, _______, не\полноценный.

Не\частые перелеты в другие временные пояса, и адаптация во времени не\очень не плохая.

34. Аллергия – на что_______________, неуточненная, как издавна, по сколько дней длится________, чем проявляется_______________, от чего проходит________________.

Пункт для дам

Пункт для парней


anglijskie-volshebnie-skazki-5-glava.html
anglijskie-vremena-gruppi-continuous-progressive-primeri.html
anglijskij-4-sem-ekzamen.html