АНКЕТА ПОРУЧИТЕЛЯ – ФИЗИЧЕСКОГО ЛИЦА, ЯВЛЯЮЩЕГОСЯ ИНДИВИДУАЛЬНЫМ ПРЕДПРИНИМАТЕЛЕМ

Приложение № 2.6

(заполняются все строчки, в случае отсутствия инфы ставится «нет»)

I. СВЕДЕНИЯ О ФИЗИЧЕСКОМ ЛИЦЕ (Личном Бизнесмене):

ФИО (вполне)
Число, месяц, год рождения
Место рождения
Паспорт: серия, №
Дата выдачи
Кем выдан
Код подразделения
Номер ИНН
Номер СНИЛС
Адресок регистрации (прописки)
Адресок фактического проживания
Почтовый адресок
Трудовая деятельность за последние 12 месяцев на (период АНКЕТА ПОРУЧИТЕЛЯ – ФИЗИЧЕСКОГО ЛИЦА, ЯВЛЯЮЩЕГОСЯ ИНДИВИДУАЛЬНЫМ ПРЕДПРИНИМАТЕЛЕМ работы, должность, наименование работодателя)
Место работы на дату подачи Заемщиком заявки в МК ОРФМСМСП
Стаж работы на этом месте
Должность
Телефон служебный
Телефон домашний
Телефон сотовый
Телефон - факс
Адресок электрической почты
Образование
Семейное положение
Вместе живущие и/либо участвующие в бизнесе совершеннолетние члены семьи (Ф.И.О., степень АНКЕТА ПОРУЧИТЕЛЯ – ФИЗИЧЕСКОГО ЛИЦА, ЯВЛЯЮЩЕГОСЯ ИНДИВИДУАЛЬНЫМ ПРЕДПРИНИМАТЕЛЕМ родства)
Численность наемных работников

СОГЛАСИЕ НА ОБРАБОТКУ Индивидуальных ДАННЫХ:

Я,____________________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, адресок субъекта индивидуальных данных, номер основного документа, удостоверяющего его личность, сведения о дате выдачи обозначенного документа и выдавшем его органе)

Реальным ВЫРАЖАЮ СОГЛАСИЕ

Микрокредитной компании Омский региональный фонд микрофинансирования субъектов малого и среднего предпринимательства (ОГРН 1155543020412), расположенной по адресу АНКЕТА ПОРУЧИТЕЛЯ – ФИЗИЧЕСКОГО ЛИЦА, ЯВЛЯЮЩЕГОСЯ ИНДИВИДУАЛЬНЫМ ПРЕДПРИНИМАТЕЛЕМ: 644007, Русская Федерация, город Омск, улица Булатова, дом 100, кабинет 7 (дальше – «Фонд»)

1. ОБРАБАТЫВАТЬ Последующие МОИ Индивидуальные ДАННЫЕ: фамилия, имя, отчество; пол; дата и место рождения; паспортные данные, в том числе, сведения об адресе регистрации; идентификационный номер налогоплательщика; номер страхового свидетельства неотклонимого пенсионного страхования; место фактического проживания; семейное положение и количество АНКЕТА ПОРУЧИТЕЛЯ – ФИЗИЧЕСКОГО ЛИЦА, ЯВЛЯЮЩЕГОСЯ ИНДИВИДУАЛЬНЫМ ПРЕДПРИНИМАТЕЛЕМ деток; сведения о приобретенном образовании; сведения о форме занятости и среднем размере месячного дохода и расхода; дата предшествующей и последующей заработной платы; номера контактных телефонов; адресок электрической почты; сведения о наименовании работодателя, адресе места работы и должности; трудовом стаже и графике работы; также другие данные, предоставляемые мной АНКЕТА ПОРУЧИТЕЛЯ – ФИЗИЧЕСКОГО ЛИЦА, ЯВЛЯЮЩЕГОСЯ ИНДИВИДУАЛЬНЫМ ПРЕДПРИНИМАТЕЛЕМ Фонду в процессе наполнения заявки на предоставление микрофинансового займа.

В случае предоставления мною Фонду индивидуальных данных третьих лиц, я заявляю и гарантирую, что мною получено согласие этих лиц на передачу их индивидуальных данных Фонду и обработку этих индивидуальных данных Фондом.

Мое согласие распространяется на обработку моих индивидуальных данных Фондом АНКЕТА ПОРУЧИТЕЛЯ – ФИЗИЧЕСКОГО ЛИЦА, ЯВЛЯЮЩЕГОСЯ ИНДИВИДУАЛЬНЫМ ПРЕДПРИНИМАТЕЛЕМ В Последующих ЦЕЛЯХ:

- рассмотрение Фондом моих заявок на предоставление микрофинансовых займов, при котором делается оценка моей возможной кредитоспособности и платёжеспособности;

- воплощение и выполнение функций, возможностей и обязательств Фонда, возложенных на него законодательством Русской Федерации, также прав и легитимных интересов Фонда;

- оказание мне Фондом денежных и других консультаций;

Мое согласие распространяется АНКЕТА ПОРУЧИТЕЛЯ – ФИЗИЧЕСКОГО ЛИЦА, ЯВЛЯЮЩЕГОСЯ ИНДИВИДУАЛЬНЫМ ПРЕДПРИНИМАТЕЛЕМ на последующие Деяния ФОНДА ПО ОБРАБОТКЕ моих индивидуальных данных, осуществленные в обозначенных выше целях: сбор, запись, хранение, уточнение (обновление, изменение), внедрение, передача третьим лицам (предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление и ликвидирование, как с внедрением средств автоматизации, так и без использования таких средств.

Мое согласие распространяется на передачу Фондом моих АНКЕТА ПОРУЧИТЕЛЯ – ФИЗИЧЕСКОГО ЛИЦА, ЯВЛЯЮЩЕГОСЯ ИНДИВИДУАЛЬНЫМ ПРЕДПРИНИМАТЕЛЕМ индивидуальных данных третьим лицам, включая трансграничную передачу индивидуальных данных на местности всех зарубежных стран, если такая передача соответствует обозначенным выше целям обработки индивидуальных данных.

Истинное Согласие действует в течение 5 (5) лет.

Истинное Согласие может быть отозвано мной методом подачи в Фонд соответственного письменного заявления. Заявление об отзыве реального Согласия может АНКЕТА ПОРУЧИТЕЛЯ – ФИЗИЧЕСКОГО ЛИЦА, ЯВЛЯЮЩЕГОСЯ ИНДИВИДУАЛЬНЫМ ПРЕДПРИНИМАТЕЛЕМ быть подано только мной лично, зачем я должен (должна) явиться в Фонд с документом, удостоверяющим личность, и подать сотруднику Фонда соответственное заявление, или навести заявление на отзыв Согласия на юридический адресок Общества, в таком заявлении должны быть указаны мои паспортные данные, а моя подпись заверена нотариально.

Меж мной и Фондом достигнуто АНКЕТА ПОРУЧИТЕЛЯ – ФИЗИЧЕСКОГО ЛИЦА, ЯВЛЯЮЩЕГОСЯ ИНДИВИДУАЛЬНЫМ ПРЕДПРИНИМАТЕЛЕМ соглашение о том, что в случае отзыва мною реального Согласия Фонд вправе продолжать обрабатывать мои индивидуальные данные в целях выполнения Фондом требований законодательства.

Реальным я признаю и подтверждаю, что в случае необходимости предоставления моих индивидуальных данных для заслуги обозначенных выше целей третьему лицу, передачи Фондом принадлежащих ему функций и АНКЕТА ПОРУЧИТЕЛЯ – ФИЗИЧЕСКОГО ЛИЦА, ЯВЛЯЮЩЕГОСЯ ИНДИВИДУАЛЬНЫМ ПРЕДПРИНИМАТЕЛЕМ возможностей иному лицу, а равно при вербовании третьих лиц к оказанию услуг в обозначенных целях Фонд вправе в нужном объеме открывать для совершения вышеуказанных действий информацию обо мне лично (включая мои индивидуальные данные) таким третьим лицам, также предоставлять таким лицам надлежащие документы, содержащие такую информацию.

Дата ___________ ______________ /______________________________________________/

(подпись АНКЕТА ПОРУЧИТЕЛЯ – ФИЗИЧЕСКОГО ЛИЦА, ЯВЛЯЮЩЕГОСЯ ИНДИВИДУАЛЬНЫМ ПРЕДПРИНИМАТЕЛЕМ) (расшифровка)

II. СВЕДЕНИЯ О Гос РЕГИСТРАЦИИ:

Дата гос регистрации
Серия и № свидетельства о регистрации
Наименование регистрирующего органа
Место гос регистрации
Номер ОГРН
Номер ИНН

III. СВЕДЕНИЯ О ДЕЯТЕЛЬНОСТИ:

Вид деятельности (фактический) (производимые продукты, выполняемые работы, предоставляемые услуги)
Срок воплощения основного вида деятельности (срок существования предприятия):
Главные поставщики (наименование поставщика продукта/ услуг АНКЕТА ПОРУЧИТЕЛЯ – ФИЗИЧЕСКОГО ЛИЦА, ЯВЛЯЮЩЕГОСЯ ИНДИВИДУАЛЬНЫМ ПРЕДПРИНИМАТЕЛЕМ)
Главные покупатели (наименование покупателя продукта/услуги)
Главные соперники (наименование покупателя продукта/услуги)
Используемый режим налогообложения
Балансовая цена активов на последнюю отчетную дату за последний денежный год
Выручка/доход от реализации продуктов (работ, услуг) за последний денежный год
Прибыль (убыток) за последний денежный год
Общее количество служащих

IV АНКЕТА ПОРУЧИТЕЛЯ – ФИЗИЧЕСКОГО ЛИЦА, ЯВЛЯЮЩЕГОСЯ ИНДИВИДУАЛЬНЫМ ПРЕДПРИНИМАТЕЛЕМ. ОТЧЕТ О ДВИЖЕНИИ Денег ЗА ПЕРИОД, В ТЫС. РУБ. (ПОМЕСЯЧНО ЗА 1 ГОД)

Наименование 1 мес 2 мес 3 мес 4 мес 5 мес 6 мес 7 мес 8 мес 9 мес 10 мес 11 мес 12 мес
Остаток денег на начало периода
Поступление денег – всего (пп. 2.1-2.5)
2.1 Поступления от реализации своей продукции, от реализации услуг, от розничной реализации продуктов; от оптовой реализации продуктов АНКЕТА ПОРУЧИТЕЛЯ – ФИЗИЧЕСКОГО ЛИЦА, ЯВЛЯЮЩЕГОСЯ ИНДИВИДУАЛЬНЫМ ПРЕДПРИНИМАТЕЛЕМ; от реализации сельскохозяйственной продукции; от строительной деятельности
2.2 Доходы от реализации станков, оборудования, мебели, офисной техники, построек и сооружений, от продажа денежных и вкладывательных активов
2.3 Поступления от погашения предоставленных займов третьим лицам
2.4 Кредиты и займы приобретенные, вложение собственников, получение мотивированного и муниципального финансирования
2.5 Остальные поступления, комиссионные доходы, поступления от АНКЕТА ПОРУЧИТЕЛЯ – ФИЗИЧЕСКОГО ЛИЦА, ЯВЛЯЮЩЕГОСЯ ИНДИВИДУАЛЬНЫМ ПРЕДПРИНИМАТЕЛЕМ иных видов деятельности
Расход денег – всего (пп. 3.1-3.16)
3.1 Оплата сырья и девайсов (создание, услуги, сельское хоз-во, по иным видам деятельности), закупочная цена продуктов для оптово-розничной реализации
3.2 Заработная плата
3.3 Арендная плата и коммунальные платежи
3.4 Электроэнергия для нужд производства
3.5 Транспортные расходы
3.6 Реклама и маркетинг
3.7 Связь и административные расходы
3.8 Представительские и АНКЕТА ПОРУЧИТЕЛЯ – ФИЗИЧЕСКОГО ЛИЦА, ЯВЛЯЮЩЕГОСЯ ИНДИВИДУАЛЬНЫМ ПРЕДПРИНИМАТЕЛЕМ командировочные расходы
3.9 Отчисления в фонды общественного страхования от ФОТ
3.10 Налоги и сборы, другие обязательства
3.11 Остальные расходы
3.12 Приобретение и установка станков и оборудования, покупка мебели и офисной техники, приобретение построек и ремонт помещений, приобретение денежных и вкладывательных активов, другие расходы вкладывательного нрава
3.13 Предоставленные займы
3.14 Оплата (осн. долг, %) по кредитам, займам АНКЕТА ПОРУЧИТЕЛЯ – ФИЗИЧЕСКОГО ЛИЦА, ЯВЛЯЮЩЕГОСЯ ИНДИВИДУАЛЬНЫМ ПРЕДПРИНИМАТЕЛЕМ приобретенным, лизинговые платежи
3.15 Выплата дивидендов
3.16 Остальные издержки
Остаток денег на конец периода

V. НАЛИЧИЕ ЛИЦЕНЗИИ (РАЗРЕШЕНИЙ) НА Воплощение ОПРЕДЕЛЕННОГО ВИДА ДЕЯТЕЛЬНОСТИ Либо ОПЕРАЦИИ: (да, нет)__________________________________________

Вид лицензии (разрешения)
Номер лицензии
Дата выдачи лицензии
Кем выдана лицензия
Срок деяния лицензии
Список видов лицензируемой деятельности.

VI. СВЕДЕНИЯ О ДОПУСКЕ В СРО: (да АНКЕТА ПОРУЧИТЕЛЯ – ФИЗИЧЕСКОГО ЛИЦА, ЯВЛЯЮЩЕГОСЯ ИНДИВИДУАЛЬНЫМ ПРЕДПРИНИМАТЕЛЕМ, нет)__________________________________________

Наименование СРО
Номер Свидетельства
Дата выдачи свидетельства
Кем выдано свидетельство
Срок деяния свидетельства
Территория деяния свидетельства
Список работ, определенных к допуску

VII. СВЕДЕНИЯ ОБ ИМУЩЕСТВЕ, Применяемое В БИЗНЕСЕ(указать имущество):

Вид имущества Собственность Аренда
Недвижимость
Торговые точки
Оборудование
Тс
С/х.техника
Прочее

VIII. СВЕДЕНИЯ ОБ ИМУЩЕСТВЕ АНКЕТА ПОРУЧИТЕЛЯ – ФИЗИЧЕСКОГО ЛИЦА, ЯВЛЯЮЩЕГОСЯ ИНДИВИДУАЛЬНЫМ ПРЕДПРИНИМАТЕЛЕМ Личного Бизнесмена:

Средства на банковских счетах:

Наименование и место нахождения банка Вид счета Номер счета Сумма на счете (средний остаток)

Ценные бумаги (да/нет) __ Если ДА, то:

Наименование ценных бумаг Наименование эмитента и реквизиты эмиссии Количество Общая номинальная цена

Недвижимость (да/нет) __ Если ДА, то:

Объект недвижимости Четкий адресок Документ подтверждающий АНКЕТА ПОРУЧИТЕЛЯ – ФИЗИЧЕСКОГО ЛИЦА, ЯВЛЯЮЩЕГОСЯ ИНДИВИДУАЛЬНЫМ ПРЕДПРИНИМАТЕЛЕМ право принадлежности Другие собственники Указать долю принадлежащую вам, в %

Тс (да/нет) __ Если ДА, то:

Вид Марка, модель Год выпуска Наличие страховки (сумма, срок, виды риска, страховщик, выгодоприобретатель)

Продукт для реализации:

Наименование нрав продукта Адресок местопребывания Общая закупочная цена (неснижаемый остаток)

Другое имущество (наименование, местопребывание) ____________________________________________________________________

IX АНКЕТА ПОРУЧИТЕЛЯ – ФИЗИЧЕСКОГО ЛИЦА, ЯВЛЯЮЩЕГОСЯ ИНДИВИДУАЛЬНЫМ ПРЕДПРИНИМАТЕЛЕМ. БАНКОВСКИЕ РЕКВИЗИТЫ:

Наименование и местопребывание (город) банка БИК банка Корреспондентский счет банка ИНН банка № расчетного счета в банке

X. СВЕДЕНИЯ О ФИЗИЧЕСКИХ ЛИЦАХ, ИМЕЮЩИХ ПРАВО ПОДПИСИ Денежных ДОКУМЕНТОВ:

1. Лица, имеющие право подписи денежных документов:
Толика в уставном капитале, руб. и %
ФИО (на сто процентов)
Паспорт (документ его заменяющий): серия АНКЕТА ПОРУЧИТЕЛЯ – ФИЗИЧЕСКОГО ЛИЦА, ЯВЛЯЮЩЕГОСЯ ИНДИВИДУАЛЬНЫМ ПРЕДПРИНИМАТЕЛЕМ, №, когда выдан, кем выдан, код подразделения
Место жительства
Место работы
Должность
Телефон
2. Управляющий
ФИО (стопроцентно)
Паспорт (документ его заменяющий): серия, №, когда выдан, кем выдан, код подразделения
Место жительства
Место работы
Должность
Телефон

XI. Роль В ДРУГИХ ОРГАНИЗАЦИЯХ(да/нет)Если ДА, то:

Наименование компании Вид деятельности Толика роли в уставном капитале, %

XII АНКЕТА ПОРУЧИТЕЛЯ – ФИЗИЧЕСКОГО ЛИЦА, ЯВЛЯЮЩЕГОСЯ ИНДИВИДУАЛЬНЫМ ПРЕДПРИНИМАТЕЛЕМ. СВЕДЕНИЯ ОБ ИМЕЮЩИХСЯ КРЕДИТАХ И Обязанностях Личного Бизнесмена:

Вопрос Ответ
1. Имеются ли: кредиты; лизинговые обязательства; займы?
Наименование Банка/лизингодателя/займодавца
Форма (режим) кредитования
Сумма кредита / финансирования /займа /, тыс. руб.
Процентная ставка, % годичных
Дата выдачи
Дата погашения
Остаток задолженности по состоянию на текущую дату, тыс. руб.
Цель кредита АНКЕТА ПОРУЧИТЕЛЯ – ФИЗИЧЕСКОГО ЛИЦА, ЯВЛЯЮЩЕГОСЯ ИНДИВИДУАЛЬНЫМ ПРЕДПРИНИМАТЕЛЕМ / займа / лизинга
Обеспечение
Наличие пролонгаций (количество, предпосылки)
Допущенные просрочки (количество, длительность в деньках, предпосылки)
2.Выступает ли личный бизнесмен залогодателем?
За кого предоставлено обеспечение?
Кому предоставлено обеспечение?
Сумма обязательства, по которому предоставлено обеспечение, тыс. руб.
Размер предоставленного обеспечения, тыс. руб.
Дата предоставления обеспечения
Срок, на который предоставлено обеспечение, мес.
Наличие фактов воззвания АНКЕТА ПОРУЧИТЕЛЯ – ФИЗИЧЕСКОГО ЛИЦА, ЯВЛЯЮЩЕГОСЯ ИНДИВИДУАЛЬНЫМ ПРЕДПРИНИМАТЕЛЕМ взыскания на предоставленное обеспечение (да/нет)
3. Выступает ли личный бизнесмен поручителем?
За кого предоставлено поручительство?
Кому предоставлено поручительство?
Сумма обязательства, по которому предоставлено поручительство, тыс. руб.
Размер предоставленного поручительство, тыс. руб.
Дата предоставления поручительства
Срок, на который предоставлено поручительство, мес.
Наличие фактов воззвания на выполнение обязанностей АНКЕТА ПОРУЧИТЕЛЯ – ФИЗИЧЕСКОГО ЛИЦА, ЯВЛЯЮЩЕГОСЯ ИНДИВИДУАЛЬНЫМ ПРЕДПРИНИМАТЕЛЕМ по поручительству (да/нет)

XIII. ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ:

Вопрос Ответ (да / нет)
Личный бизнесмен признано несостоятельным (нулем) в согласовании с законодательством РФ
У личного бизнесмена имеется просроченная задолженность перед работниками по зарплате
У личного бизнесмена имеется текущая картотека неоплаченных расчетных документов к банковским счетам
У личного бизнесмена имеется просроченная задолженность перед АНКЕТА ПОРУЧИТЕЛЯ – ФИЗИЧЕСКОГО ЛИЦА, ЯВЛЯЮЩЕГОСЯ ИНДИВИДУАЛЬНЫМ ПРЕДПРИНИМАТЕЛЕМ бюджетами всех уровней
У личного бизнесмена имеется просроченная задолженность перед внебюджетными фондами
Личный бизнесмен участвует в судебных разбирательствах в качестве истца
Личный бизнесмен участвует в судебных разбирательствах в качестве ответчика
Личный бизнесмен имеет неисполненные обязательства по решению суда

СОГЛАСИЕ ПОРУЧИТЕЛЯ – Личного Бизнесмена НА ПОЛУЧЕНИЕ МИКРОКРЕДИТНОЙ КОМПАНИЕЙ ОМСКИЙ РЕГИОНАЛЬНЫЙ ФОНД МИКРОФИНАНСИРОВАНИЯ СУБЪЕКТОВ АНКЕТА ПОРУЧИТЕЛЯ – ФИЗИЧЕСКОГО ЛИЦА, ЯВЛЯЮЩЕГОСЯ ИНДИВИДУАЛЬНЫМ ПРЕДПРИНИМАТЕЛЕМ МАЛОГО И СРЕДНЕГО ПРЕДПРИНИМАТЕЛЬСТВА (Дальше – ФОНД) Инфы В ОТНОШЕНИИ ПОРУЧИТЕЛЯ, ХАРАКТЕРИЗУЮЩЕЙ ЕГО КРЕДИТНУЮ ИСТОРИЮ

Я,______________________________________________________________________________________________________________

(Ф.И.О. поручителя, дата рождения, ИНН)

в согласовании с пт 9 статьи 6 Федерального закона от 30.12.2004 № 218-ФЗ «О кредитных историях» и с целью проверки моей благонадежности, заключения и выполнения контракта поручительства, заключаемого меж Фондом АНКЕТА ПОРУЧИТЕЛЯ – ФИЗИЧЕСКОГО ЛИЦА, ЯВЛЯЮЩЕГОСЯ ИНДИВИДУАЛЬНЫМ ПРЕДПРИНИМАТЕЛЕМ и мной, являющегося обеспечением выполнения обязанностей Заемщика – _________________________________________________________________

(наименование Заемщика)

по договору микрозайма (дальше – Контракт микрозайма), заключаемому меж Фондом и Заемщиком, реальным выражаю свое _______________________________________________________________

(согласие / несогласие)

Фонду на получение из бюро кредитных историй инфы, характеризующей мою кредитную историю, как физического лица, на срок выполнения Заемщиком обязанностей по Договору микрозайма.

Об АНКЕТА ПОРУЧИТЕЛЯ – ФИЗИЧЕСКОГО ЛИЦА, ЯВЛЯЮЩЕГОСЯ ИНДИВИДУАЛЬНЫМ ПРЕДПРИНИМАТЕЛЕМ ответственности Фонда за совершение административных правонарушений, установленной статьями 5.53 и 14.29 Кодекса Русской Федерации об административных нарушениях проинформирован.

________________________________/___________________________________ /

(подпись поручителя/залогодателя) (фамилия, имя, отчество вполне)

Дата «_____» ____________________ 2017 года

Примечание:предоставление неполной, искаженной инфы либо ее сокрытие рассматривается в качестве предпосылки для незамедлительного прекращения рассмотрения заявления на получение займа.


anketa-na-samozapolnenie.html
anketa-na-uchastie-v-nominacii.html
anketa-oceni-postupok-osnovnaya-obrazovatelnaya-programma-nachalnogo-obshego-obrazovaniya-na-2011-2015-godi.html